TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DE CARTÃO

Eu, _____________________________________________________________________________________________________________
portador da carteira de identidade nº__________   , inscrito no CPF sob o nº ___________   , declaro por meio deste Termo, para todos os fins de direito, que adquiri espontaneamente os produtos que constam na reserva nº ____________________ em nome de , _____________________________________________________________________________ não havendo razão para alegar futuro desconhecimento. 

Para pagamento do referido pedido, autorizo o débito no cartão de crédito, de minha titularidade no seguinte cartão: 

(  ) VISA 
(  ) MASTERCARD 
(  ) DINNERS 
(  ) HIPERCARD 
(   ) AMERICAN EXPRESS
(   ) ELO 
(   ) Outro: 

Número do Cartão (quatro últimos dígitos): ____
Validade do cartão:  __/__/____

Valor total da compra:  ____________
Número de prestações: ____________
Data da compra: ____________
Telefone: (__)_________ 

Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas neste documento e por ser expressa verdade, firmo a presente declaração, para que se produza seus efeitos legais. 

Local: _______________________   Data: __/__ /____ 

ASSINATURA DO TITULAR DO CARTÃO (COM FIRMA RECONHECIDA EM  CARTÓRIO) 

Obs.: Escrever de forma legível e sem rasurar o conteúdo, enviando junto a este termo cópia da frente do cartão, RG e CPF frente e verso
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